FICHE POUR SOUSCRIPTION DU FORAGE A L’ORPHELINAT NOTRE DAME DE LA MISERICORDE DIVINE.

NOM :………………………………………………………………………

Prénom :…………………………………………………………………..

Adresse :………………………………………………………………….

               …………………………………………………………………..

Ville :……………………………………………………………………….

CP : ……………

Pays : ……………………………

MONTANT DE LA SOUSCRIPTION :……………………………….

Par Chèque :       oui*               non*

Espèces :            oui*                non*

Virement :           oui*                non*

Je désire garder l’anonymat :     OUI*                NON*

J’autorise l’ONG à faire graver mon nom sur la plaque qui sera scellée au pied du forage.

                                 OUI*                                     NON*

SIGNATURE :……………………………..

Adresse d’envoi : ONG PIKOUNDA AVENIR

3,Bis Allée Pla des Oliviers

 66320 MARQUIXANES

* barrer la mention inutile.